Здравна реформа от пластилин

Цялата 2019 година е на път да бъде пропиляна за здравната реформа. Не просто защото е изборна и никой не може да си прави илюзии, че в такова време ще се правят резки промени в толкова чувствителна социална сфера. И не само защото изработването на нов модел на финансиране на здравната система, призван да дисциплинира разходите в сектора и да подобри здравните услуги, изисква продължително и внимателно обсъждане с участието на представители на всички заинтересовани страни. А защото дискусиите по него са в безтегловност – без ясни сметки кое колко струва, за да могат да се правят каквито и да било разчети. Така моделирането прилича на правене на фигурки от пластилин, всяка с произволна големина и здравина. И когато един етап от упражнението приключи, започва втори, без непременно да има приемственост с първия.


Кирил Бошов, председател на УС на "Еврохолд България" АД: Не търсим бърза печалба, гледаме дългосрочно
Добре би било в модела на здравеопазване да има малко повече пазарен принцип. Да, застрахователите трябва да се стремят да реализират печалба, за да могат да плащат лечението и профилактиката на пациентите и да се развиват. Както впрочем и болничните заведения. Пазарният модел в крайна сметка ще даде право на избор на осигурените лица – те ще могат да избират дали да ги осигурява държавната здравна каса или някоя от частните такива, каквато роля ще играят застрахователите. Ще предложим тези осигурени лица, които не са направили съзнателен избор, автоматично да стават осигурени лица на НЗОК. После ще могат да променят избора си в коя здравна каса да се осигуряват веднъж годишно, което ще гарантира стремежа на всяка каса да предостави най-добрата услуга, за да задържи клиентите си. Може да бъде заложен и преходен период за тази реформа, за да са спокойни всички.

НЗОК ще продължи да има водеща роля в управлението на здравните вноски през следващите години. Същевременно с навлизането на застрахователите в първия стълб ще се даде шанс за развитие на един модел, който вече се е доказал като много по-добър в редица развити европейски страни. Ние не целим бърза печалба от здравно осигуряване. Гледаме дългосрочно и искаме да останем в този сегмент дълго време, а за това е необходимо клиентите ни да бъдат доволни.В средата на миналата година здравният министър Кирил Ананиев предложи два варианта за нов модел за финансиране на здравната система : А/ пълна демонополизация на здравната каса, при която тя си остава солидарен фонд, но се конкурира със застрахователите; Б/ тристълбова система от задължително здравно осигуряване, задължително здравно застраховане и доброволно здравно застраховане.

Първият етап от обсъждането на двата варианта приключи с финализирането на работата на пет работни групи – за извънболничната помощ, за болничната помощ, за лекарствените продукти, за общественото здраве и за финансирането на здравната система. В тях участваха всички заинтересовани страни и независими експерти. Становищата на групите, с които „Икономист“ разполага, са категорични, че за нов модел на здравно осигуряване може да се говори едва когато се въведе електронно здравеопазване и се извърши преостойностяване на клиничните пътеки и на медицинския труд. От здравното министерство отказаха да дадат становищата, защото били в работен порядък и нищо категорично не можело да се изведе от тях.

"Ще има и втори етап на обсъждане, като бъдат създадени нови работни групи, които ще обсъдят предложенията на колегите си, и тогава ще излезем с по-голяма конкретика"“, заяви на 8 март министър Кирил Ананиев пред здравната комисия в парламента.

В темите за новия кръг обсъждания ще бъде включена и идеята болниците да не са търговски дружества. Тя е лансирана от част от пациентските организации и от общинските болници. Най-вероятно ще се обсъжда и идеята за окрупняване на болниците. "В момента има 370 болници. И 60 да останат, пак има нужда от медицински кадри", заяви министър Ананиев пред парламентарната комисия. Месец по-рано обаче премиерът заяви категорично: "Болници в мое управление няма да закрия".

"Това са само идеи, които ще бъдат наново обсъдени", коментира пред "Икономист" първия кръг от обсъждания шефката на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) Жени Начева. Според Института за пазарна икономика, който участва в разговорите и в работните групи, като цяло дискусиите по новия здравен модел страдат от липса на цялостен поглед, непротиворечивост и последователност. От Българския лекарски съюз (БЛС) отказаха коментар просто защото „за момента не може да се каже нищо конкретно“.

"В петте работни групи, в които аз участвах, не е разглеждано нищо конкретно. Всички тези становища на групите са писани, без да ни се предостави нито една цифра и нито един финансов анализ за това колко струва здравеопазването днес и откъде идват проблемите, за да вземем на базата на тези разчети решение кой модел да се избере“, сподели Мими Виткова, председател на Асоциацията на лицензираните дружества за доброволно здравно осигуряване. Така според нея се е попиляло време, което е можело да бъде използвано поне за да се откроят проблемите в подсистемите на здравеопазването. Но все пак ползата от работата на тези групи е, че хората, които вземат решенията в здравното министерство, може би най-сетне са разбрали, че не е възможно да се продължава без остойностяване на дейностите.

Къде са ви реформите?
Работната група "Финансиране на здравната система", в която участват застрахователите, които ще са страна в новия здравноосигурителен модел, не посочват кой от двата варианта намират за по-добър. Но предлагат 9 стъпки, преди да се избере нов модел на здравеопазване. В становището на групата се казва, че трябва да има ясно формиране и остойностяване на основния пакет здравни дейности, които да са гарантирани от бюджета на НЗОК. Те трябва да се правят на база на разчети за необходимите средства и размера на здравната вноска. Комисията настоява да се определи публичният ресурс за здравеопазване чрез алгоритми за остойностяване на медицинските услуги, какъвто в момента няма; да се регламентират дейностите, които не се покриват от основния пакет здравни дейности, за които лечебните заведения могат да изискват плащания от пациентите; да се намалят самите доплащания; да се определят дейностите, които ще бъдат финансирани от застрахователните дружества, за да се ограничат директните плащания от пациента; да се запази солидарният модел на здравно осигуряване.

Но за всичко това, категорична е комисията, първо трябва да се изгради интегрираната информационна система, която да осигури прозрачност и контрол, включително и лично електронно здравно досие, електронна рецепта и пр. Трябва да се изработят критерии за измерване на удовлетвореност на гражданите и да има строги индикации за хоспитализация. Както и да се внедрят утвърдени в европейските държави съвременни критерии за оценка на качеството на медицинските дейности на всички нива, като нормативно се обвърже тяхното прилагане с финансирането им. А в Изпълнителната агенция по лекарствата да се регистрират производствените цени на всички медицински изделия с цел ограничаване на огромните ценови разлики между производствената и продажната им цена.

Комисията залага на консервативен подход, при който включването на застрахователите в новия здравноосигурителен модел да става плавно. Изравнителен фонд ще стопява големи диспропорции в застрахователния риск между фондовете, а гаранционен фонд ще предпазва осигурените от фалит на избрания от тях здравен фонд.

Всички тези препоръки означават, че преди да се говори за какъвто и да е нов модел, трябва сериозна предварителна работа. "На Холандия, която се сочи като един от успешните модели на здравеопазване в света, са й били необходими 10 години, за да извърши реформите, и те са ставали стъпка по стъпка, като всяка една е била подчинена на една обща цел", коментира Калоян Стайков от ИПИ.


Реформа не значи по-добре
Предложените от министър Ананиев два модела на здравно осигуряване най-общо могат да се опишат като надграждащ и заместващ модел. Няма задоволителен отговор на въпроса кой от тях е по-добър по редица причини, свързани с много специфични за всяка икономика и култура в дадена страна фактори – исторически, политически, социални, икономически, психологически и пр., смята доц. Христо Хинков, директор на Националния център за обществено здраве и анализи, който е и шеф на работната група по обществено здраве.

Според него няма единни европейски директиви за развитието на здравните системи, нито на начините на тяхното финансиране. У нас преди почти 20 години е бил възприет модел, който е близък до класическия Бисмарков модел, но през последните десетина години той все повече се е доближавал до т.нар. Бевъридж модел, където целият бюджет се управлява от една национална агенция. "Още от началото на реформата доброволните здравноосигурителни фондове не можаха да поемат съществена част от пакета услуги. В един момент те бяха преобразувани в застрахователни дружества и окончателно загубиха своята роля на допълващи основния пакет, покриван от НЗОК. Тя пък загуби съществено своя статус на публична институция с направените промени в нейното управление и структура (надзорен съвет вместо събрание на представителите, участие на държавата на управленско ниво и пр.)", коментира Хинков. Според него глобални промени в модела на здравно осигуряване не биха довели до съществено подобряване на здравната ни система, още повече че и сега тя поне формално изпълнява до голяма степен изискванията на Световната здравна организация за универсално здравно покритие, макар с цената на огромен дял доплащания от джоба на потребителите. Затова решенията трябва да се търсят в посока усъвършенстване на методите на финансиране на болничната помощ, като сериозен акцент се постави върху профилактиката и здравословния начин на живот, оптимизиране на разходите за лекарства и запазване на медицинския персонал. Препоръката му е да се създаде отделен фонд за обществено здраве и да се разработят политики и програми, чието финансиране да зависи от ефективността им.

Празнота за лекарствата
От работната група по лекарствената политика са категорични, че и в двата модела, които здравното министерство предлага, има празноти по механизмите на финансиране на лекарствените продукти и медицинските изделия. Затова и предлагат, преди да се избере вариант, да започне да се провежда единна лекарствена политика чрез определяне на заболяванията и лекарствените продукти, които напълно или частично ще се реимбурсират. Иска се реимбурсирането на лекарства да се извършва в доболничната и болничната помощ; да се запази принципът за договаряне на ценови отстъпки, с гарантирано участие на всички платци в договорния процес; постепенно да се намали финансовата тежест за потребителите, като се увеличават здравноосигурителните плащания в условията на засилен контрол; да се въведе механизъм за допълнително целево субсидиране на лекарствата за редки заболявания. Групата препоръчва, в случай че бъде избран допълващ здравноосигурителен модел, който запазва досегашната система на финансиране от НЗОК и добавя втори стълб под формата на задължително здравно застраховане, общественият фонд да поеме основната част от реимбурсната стойност на лекарствените продукти и медицинските изделия. „Частните здравни фондове следва да участват в реимбурсацията, което ще облекчи разходите на НЗОК за лекарства и медицински изделия и ще гарантира по-добър контрол, включително и на заплащаните от НЗОК средства“, се казва в становището.

Според здравния експерт Аркади Шарков единствената реформа, която е направена по отношение на електронното здравеопазване, е верификацията на лекарствата и въвеждането на разходно ефективен модел при изписването на медикаменти. Но точно от това той очаква да се появят и сътресения в сектора.

Да останат ли болниците търговски дружества?

Аркади Шарков, здравен експерт: Не е добра идея да не са
Идеята болниците, които са общинска и държавна собственост, да не са търговски дружества, е лансирана от БСП, защитавана е от синдикати и представители на общинските болници. Ако се мине на такъв вариант обаче, не е ясно как това ще се впише в двата модела на здравно осигуряване на министър Ананиев. При търговското дружество счетоводството се води по определени правила и ако болниците бъдат преобразувани, това няма да намали загубите им. Преобразуването на болници от търговски дружества в нон-профит структури също така ще създаде нелоялна конкуренция и специално третиране на държавни и общински дружества спрямо частните.

Факт е, че болниците, които се управляват добре, нямат загуби. И е нормално да се очаква, че застрахователите, които сключват договори с една определена болница, ще се интересуват колко тя е успешна.

Отписването на болниците като търговски дружества няма да поправи финансите им. По данни на общинските болници, за които се твърди, че обслужват 2 млн. души, 60 на сто от приходите им идват от една-единствена клинична пътека – неврологична, което говори какво е качеството на обслужването там.

За мен нито първият, нито вторият модел са добри идеи, при положение че няма никакви реформи по отношение на клиничните пътеки, на лекарствата и на болниците. Електронното здравеопазване трябваше да стартира през 2017 г. Сега е 2019 г. и за трети път стартира обществена поръчка, с обещанието до края на годината да се въведе електронна рецепта, а догодина да е готова цялата информационна система.

Мими Виткова, шеф на асоциацията на доброволните здравни фондове: А лекарите какво са?
Идеята болниците да престанат да бъдат търговски дружества няма никакво отношение към двата варианта за нов модел на финансиране на здравеопазването. Но защо само болниците няма да са търговски дружества? Лекарите и лекарските кабинети ще останат ли търговски дружества? Принципът може би трябва да е този: който ползва обществен ресурс, да не е търговско дружество и да няма печалба. При един и същи източник няма логика общинските и държавните болници да не са търговски дружества, а частните да са. Който пък желае да работи само с частен ресурс, да си остане търговско дружество, защото допускам, че ще има и такива болници.

Не може повече от 20 години да се финансира здравната система чрез осигуровки и никой да не може да каже колко струва лечението средно в общинска, областна, университетска или друга категория болница. Ако има такива разчети, може да се направи една клинична пътека с коефициенти в зависимост от апаратурата, квалификацията на кадрите и пр. Но ние трябва да видим как се остойностява в различните болници. Нямаше нито една цифра, защото никой не е положил усилия в тази посока, но пък се казва, че не стигат парите.

Големият проблем е безобразното вземане на пари от пациента без всякакво нормативно основание. Всяка болница измисля за какво да взема пари и никой не желае да контролира това. Как е възможно да има предоперативна консултация на цена 2336 лв.? Отговорът, който получих от НЗОК, е, че всичко е наред.

Текстът е публикуван в брой 11/2019 г. на списание "Икономист", който може да купите в разпространителската мрежа. Вижте какво още може да прочетете в броя.